2021年以來,在市委、市政府的堅強領導下,全市醫保系統錨定“奮力解除全體人民的疾病醫療后顧之憂”使命,以制度創新為引擎,以服務升級為抓手,用扎實舉措書寫了有質感、有溫度的醫保“民生答卷”。成功創建“兩病”門診用藥保障專項行動國家級示范城市、國家級醫保經辦服務標準化試點,獲批全省唯一的國家級鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果聯系點,榮獲省政府醫療保障工作“督查激勵先進市”,多項工作走在全省乃至全國前列。

　　制度筑基:織牢全民保障網

　　醫保制度的完善是民生保障的核心。我市持續健全醫保制度體系,實現“全民參保、應保盡保”,基本醫保參保率連續多年穩定在99%以上。

　　待遇提升讓群眾獲得感持續增強。2019年在全省率先完成城鄉居民醫保和大病保險待遇調整,同年實現職工醫保與生育保險合并實施。2024年將靈活就業人員、失業人員納入生育保險保障范圍,政策紅利不斷釋放。職工門診共濟制度改革啟動至今,已為484.53萬人次報銷1.54億元。“十四五”以來,“三重保障”梯次減負成效顯著,城鎮職工醫保、大病保險合計分別支付28.65億元、1.19億元,城鄉居民醫保、大病保險分別支付144.99億元、21.4億元,為478.78萬人次低收入人口發放醫療救助資金16.53億元。

　　在鄉村振興有效銜接中,我市創新推行“政策找人”機制,建立重特大疾病保險和救助制度,通過高額醫療費用監測預警守牢返貧底線。2023年獲批全省唯一的國家級鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果聯系點,2025年度資助24.23萬名困難群眾參保,投入資金0.87億元。

　　基金護航:“錢袋子”管理精準高效

　　醫保基金是群眾的“救命錢”,守牢這個“錢袋子”,支付方式改革是提升醫保基金使用效率的關鍵舉措,通過制度創新與精準管控,筑牢基金平穩運行防線。

　　全面深化總額預付下的多元支付改革,統籌推進精神病按床日階段付費、家庭病床、日間病房等適配模式,實現全市198家醫療機構DRG付費全覆蓋,以精細化核算倒逼醫療機構規范診療、控制成本。針對重大疾病患者就醫需求,創新推行轉診“白名單”制度,不僅保障肺惡性腫瘤等8個病種及市級“白名單”病種外請專家手術權益,更在年終DRG清算時對相應病組提高0.3至0.6個權重,既讓群眾在家門口享受高水平醫療服務,又確保醫保待遇精準落地、基金支出合規高效。

　　同時,聯動分級診療與基金管控,通過轉診智能管理、慢特病精細化管理等舉措,推動基金向基層傾斜、向高效診療聚焦,配合風險金提取、市級調劑金等制度完善,有效壓縮不合理支出,實現基金“用在刀刃上”,以支付端改革撬動基金使用效益最大化,為醫保基金平穩運行提供堅實支撐。

　　監管亮劍:守護基金安全防線

　　我市始終保持打擊欺詐騙保高壓態勢,每年開展集中宣傳月活動,實現定點醫藥機構檢查全覆蓋。2025年1至9月,檢查醫藥機構3153家次,處理616家次,解除或暫停醫保服務21家,共拒付、追回、處理違規使用醫保基金4006.06萬元,2起案件移交司法機關,形成強力震懾。

　　智慧賦能讓監管更精準高效。在全省率先推廣醫保智能監管系統,開展藥品追溯碼和全量費用智能審核兩項省級試點,筑牢“事前提醒、事中審核、事后監管”三道防線。目前,2275家醫藥機構實現藥品追溯碼常態化上傳,3508家接入全量費用智能審核,累計扣款423.07萬元,監管效能大幅提升。

　　服務升級:群眾辦事更省心

　　以國家級經辦服務標準化試點創建為抓手,我市打造“醫保15分鐘服務圈”,設立服務站點2073家,10家獲評省級以上示范點,全面實行“柜員式”辦理。推出大額費用“快速辦”,手工報銷7個工作日內辦結,生育津貼10個工作日內撥付,服務效率顯著提升。

　　數字化轉型讓就醫更順暢。在全省率先上線醫保碼“一碼付”,激活率達87.1%,覆蓋32家二級以上醫院全流程,1796家醫療機構、563家藥店實現刷臉結算,今年醫保碼結算率超71%,居全省前列,累計刷臉結算444.5萬人次。電子處方流轉平臺、就醫費用短信推送等服務,讓群眾就醫更明白、更省心。

　　異地就醫結算難題徹底破解。率先開通線上跨省備案,實現“網上辦、掌上辦、不見面辦”,2023年推出臨時外出就醫“自助備案”,2024年實現省內異地就醫“免備案”直接結算,群眾異地看病報銷更便捷。

　　聯動改革:破解“看病貴”成效顯著

　　帶量采購讓藥品耗材價格回歸合理區間。已落實國家、省、聯盟集采藥品1912個品種,醫用耗材4批,平均降幅超50%；市級三批耗材集采最高降幅超90%,為醫療機構節約資金4000余萬元,有效緩解“看病貴”。

　　醫藥服務供給持續優化。406個國家談判藥品全部納入“雙通道”管理,8個輔助生殖類項目納入醫保支付,已結算4788例。在全省率先啟用醫保電子協議網簽系統,3529家定點醫療機構實現協議“網簽辦、跨省辦”,管理服務更高效。